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打活“開源節(jie)流”組合xian)管好人民(min)群眾“救命錢(qian)”

冷水江市醫(yi)療保(bao)障(zhang)局加強醫(yi)保(bao)資shi)鵂喙薌褪/h1>2019/8/28 8:58:39 來(lai)源︰婁底(di)新新網 通訊員bao)呵靨/span>

這是一個破冰(bing)回暖的故事,這是一個逆境cheng)晃?陌咐 饈且桓齦矣yu)創新的典型(xing)。曾(zeng)經一度陷入困境chang) 儼轎 瑁 欽蛑骯?yi)保(bao)基金虧(kui)損上億,拖欠(qian)醫(yi)保(bao)費用導致定點醫(yi)院和協議藥(yao)店紛zhui)啄質隆P鋁ling)導班子you)先(xian)ren)後,整章(zhang)建制、勵(li)精(jing)圖(tu)治,精(jing)準打出一系列“組合xian) 保(bao) 喚 瘓倥? kui)損局面,基金監管得到全(quan)面加強,醫(yi)保(bao)資shi)鶚褂眯 蝕da)幅提高,而(er)且實現(xian)了幾個率先(xian),成為業界兄(xiong)zhi)艿?謊 xi)的榜(bang)樣︰率先(xian)在全(quan)省縣級(ji)市xiong)幸yin)入“智能審核(he)”平台,率先(xian)在婁底(di)乃(nai)至全(quan)省推行(xing)醫(yi)療支(zhi)付(fu)“一事五崗五審”機制,為醫(yi)保(bao)資shi)鷯行(xing)?喙芴 ├搜澹  ﹥褪a href="http://www.xxcmw.com/news/county/lengshuijiang/index.html" class="inner-link" title="冷水江市">冷水江市醫(yi)療保(bao)障(zhang)局。

困境在前勇擔當

冷水江市醫(yi)療保(bao)障(zhang)局前身為冷水江市醫(yi)療保(bao)險管理局,承擔著全(quan)市城鎮職工和城鄉(xiang)居民(min)醫(yi)療保(bao)險、大(da)病保(bao)險及生育保(bao)險等經辦(ban)業務工作,管理著全(quan)市30余萬群眾的“治病錢(qian)”“救命錢(qian)”。

2017年,原(yuan)市醫(yi)療保(bao)險管理局和新型(xing)tuan)┐cun)合作醫(yi)療管理辦(ban)公室yi)xing)整合,建立統一的城鄉(xiang)居民(min)醫(yi)保(bao)制度,整合後的醫(yi)療保(bao)險管理局管理的人群涉及城鎮職工、城鄉(xiang)居民(min)等共32萬余名參保(bao)者。

作為湖南省典型(xing)的資源型(xing)工業城市,冷水江市工業企業眾多。上世(shi)紀破產企業改制,涉及1.98萬職工,為維護社會(hui)穩定,當時(shi)的改制企業以極低tui) 揭淮ci)性移交hui)?粢yi)保(bao)金(最低者不到一千)。此筆資shi)鷯彌015年6月底(di),已全(quan)部告罄,城鎮職工醫(yi)保(bao)金剛性虧(kui)損達5千余萬元每年,截止2017年7月,短(duan)短(duan)兩年時(shi)間(jian),基金虧(kui)損一度達1.21億,拖欠(qian)城鎮職工醫(yi)保(bao)定點醫(yi)院和協議藥(yao)店醫(yi)保(bao)費達數月之(zhi)久,同時(shi)bao) 骯?yi)藥(yao)費仍逐年不斷增長,醫(yi)保(bao)基金風險防(fang)控壓(ya)力劇(ju)增。

危難處(chu)顯擔當bao) ?shi)刻tan)易魑 017年7月,整合後的新一屆領(ling)導班子面對困窘局面,不懼壓(ya)力,帶領(ling)全(quan)局干部職工發揚“逢山開路、遇(yu)水架橋”、“辦(ban)法(fa)總比困難多”的開拓精(jing)神,深(shen)入調(diao)研、冷靜分析,組織精(jing)干隊伍(wu),迅(xun)速打響“開源節(jie)流”防(fang)風險、用好用活醫(yi)保(bao)金的攻堅戰。

全(quan)力開源擴容(rong)量

“開源chu)奔蠢┐da)基金總量,為維護群眾健康提供堅實保(bao)障(zhang)。為實現(xian)這一目標,冷水江醫(yi)保(bao)局著力在兩個方面狠(hen)下(xia)功夫。

一是清欠(qian)賬、減存量。新一屆領(ling)導班子對醫(yi)保(bao)基金盤子進行(xing)全(quan)面摸底(di)︰至2017年6月底(di),財政全(quan)額預算單位、企業單位huan)白zi)收自(zi)支(zhi)事業單位,累計欠(qian)繳醫(yi)保(bao)基金14400萬元。其中財政預算單位欠(qian)繳8900萬元、企業和自(zi)收自(zi)支(zhi)事業單位欠(qian)繳5500萬元。清欠(qian)勢在必(bi)行(xing)、迫在眉(mei)睫。該(gai)局由(you)主(zhu)要負責人及分管領(ling)導帶頭,基金征繳股為主(zhu)力軍(jun),全(quan)線下(xia)駐,深(shen)入到各(ge)欠(qian)賬參保(bao)單位去,邁開腳桿子、磨破嘴(zui)皮子,一huan)jia)一huan)jia)做工作,向主(zhu)要負責人宣講法(fa)律法(fa)規(gui)和醫(yi)保(bao)政策,分析當前醫(yi)保(bao)基金緊(jin)張形勢,敘說“救命錢(qian)”的重要性,采取軟磨硬cai)蕕姆絞shi)堅持(chi)不懈開展清欠(qian)工作。如閃星銻(ti)業有限公司,2017年正值(zhi)120周年礦(kuang)慶,因欠(qian)繳巨額醫(yi)保(bao)金,職工的醫(yi)保(bao)個人賬戶(hu)不能按月劃撥(bo)到位,部分退(tui)休工人利用mei)唇 嚼lai)的礦(kuang)慶活動為契機組織聯訪(fang)、阻工等,醫(yi)保(bao)局為緩解企業di)式(shi)鵠 眩  列槍 鏡娓fu)醫(yi)保(bao)個人賬戶(hu)資shi)00萬元,處(chu)理好有關矛盾,幫助該(gai)公司平穩渡過礦(kuang)慶,穩定了大(da)局,閃星公司深(shen)受感(gan)動,從(cong)此不hui)僨qian)新賬,並且主(zhu)動還老賬。通過上下(xia)一心、以情動人、以理服人、全(quan)力奮戰,至2017年年底(di),該(gai)局清欠(qian)3938萬元,這個漂(piao)亮仗有xing)?di)緩解了巨大(da)的醫(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)壓(ya)力。

二是提基數、擴增量。醫(yi)保(bao)繳費基數決定醫(yi)保(bao)基金總量,與婁底(di)其它縣市區相比,冷水江繳費基數明顯yun)pian)低。為此,依法(fa)依規(gui)提基數的行(xing)動全(quan)面鋪開。從(cong)2018年初(chu)起,冷水江市醫(yi)保(bao)局歷時(shi)5個月,對326家(jia)參保(bao)單位申報的參保(bao)人數和繳費基數進行(xing)詳細(xi)核(he)實。如申報資料齊全(quan),工資基數如實申報,則馬上xi)ban)理參保(bao)登記手續;如申報的工資基數高于(yu)市社平工資基數,則對參保(bao)單位進行(xing)集(ji)中審核(he),審批參保(bao)繳費;反之(zhi),如申報的工資基數屬(shu)市社平最低工資基數,則對參保(bao)單位的工資基數開展現(xian)場稽核(he)。通過書面自(zi)yun)猩甌ㄓ朧檔di)稽核(he)相結合的方式(shi),全(quan)市平均(jun)繳費基數由(you)過去的3784元增加到4848元,人平提高1064元,此舉帶來(lai)的喜人結果是︰2018年全(quan)市醫(yi)保(bao)基金總量增加2391萬元。這兩項“開源chu)本俅氳南嗉淌凳  蒼黽右yi)保(bao)基金近七千萬元,有力緩解了緊(jin)張的支(zhi)付(fu)壓(ya)力,全(quan)市醫(yi)保(bao)基金從(cong)有可(ke)能崩潰的巨大(da)風險中躍上了良性循環軌道(dao),從(cong)而(er)增強了shuo)玫di)服務百姓的能力與底(di)氣。

多方節(jie)流堵漏洞(dong)

“節(jie)流”是篇大(da)文章(zhang),與“開源chu)蓖 戎匾 N 繁bao)千辛萬苦匯聚起來(lai)的“救命錢(qian)”不輕易流失,冷水江市醫(yi)保(bao)局從(cong)內控與外(wai)控兩方面同時(shi)發力,千方百計堵漏洞(dong),讓有限的醫(yi)保(bao)資shi)鷯迷詰度猩希 艿黴yan)、使用效果更好、惠及人群更廣。

一是整章(zhang)建制走前列。自(zi)2017年7月來(lai),該(gai)局組織熟悉業務的精(jing)干人馬,制定、完善pin)ge)種規(gui)章(zhang)制度及征繳、審核(he)、支(zhi)付(fu)等各(ge)種業務操作流程60余例,編制《冷水江市醫(yi)保(bao)局醫(yi)療生育保(bao)險經辦(ban)服務管理標準匯編》共計20余萬字,為制度堵漏夯實基礎(chu),其它兄(xiong)zhi)艿?環追(zhui)仔?卵 xi)。

二是增多關卡強ke)蠛he)。該(gai)局率先(xian)在婁底(di)乃(nai)至全(quan)省推行(xing)醫(yi)療支(zhi)付(fu)“一事五崗五審”機制,從(cong)原(yuan)來(lai)的“一事兩崗兩審”到對每一筆醫(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)業務都必(bi)須通過醫(yi)療審核(he)股初(chu)審、復核(he)結算股復審、評審小組終審再到財務審計股審計,最後由(you)綜合信息股確認xian)zhi)付(fu),並在審核(he)流程中,稽核(he)股可(ke)隨時(shi)對審核(he)過程進行(xing)稽查稽核(he),增加了審核(he)關卡,規(gui)範了基金支(zhi)出。審查關口前移,審核(he)效率不斷提升,即從(cong)初(chu)審階段起,就全(quan)面介入把ya)?囁兀 畬da)程度減少(shao)了shuo)鋈誦xing)為、利益輸送、資shi)鵒魘?認xian)象。2018年通過“一事五崗五審”和內部稽查稽核(he),共拒付(fu)或扣付(fu)違規(gui)醫(yi)療pin)40萬元。

三是智能平台提效率。率先(xian)在全(quan)省縣級(ji)市xiong)幸yin)入“智能審核(he)”平台,該(gai)平台以大(da)數據為基礎(chu),可(ke)預設相關規(gui)則,能及時(shi)精(jing)準發現(xian)醫(yi)療機構(gou)重復cong)靡yao)、超限定用藥(yao)、超醫(yi)院級(ji)別用藥(yao)、重復收費及超限定頻次(ci)等現(xian)象,既節(jie)省了大(da)量人力、物力,又提高了堵漏效率、效果。2018年,通過“智能審核(he)”科學堵漏,共查出多種違規(gui)費用204.7萬元,均(jun)被hui)詬ge)月費用結算中予以拒付(fu),此舉產生的震懾力極大(da),有力規(gui)範了醫(yi)療用藥(yao)行(xing)為,保(bao)障(zhang)了人民(min)群眾就醫(yi)利益。

四是二次(ci)分配嚴(yan)規(gui)矩。在“一事五崗五審”、內部稽查稽核(he)和“智能審核(he)”平台審核(he)等內控措施的基礎(chu)上,該(gai)局多次(ci)召(zhao)開班子會(hui)議反復研究,精(jing)細(xi)考(kao)量,在與定點醫(yi)療機構(gou)簽(qian)訂的《服務協議書》(共68條)中加入了包括對醫(yi)院次(ci)均(jun)費用、平均(jun)住院天數、返院率、藥(yao)佔比、個人政策自(zi)負佔比等在內的10條控制指標,通過以上xian)副甓遠(yuan) 鬩yi)院進行(xing)量化考(kao)核(he),根據考(kao)核(he)排名對所(suo)拒付(fu)和扣除的醫(yi)保(bao)基金重新進行(xing)二次(ci)分配。2018年,通過量化指標考(kao)核(he)進行(xing)二次(ci)分配資shi)鶇000多萬元,該(gai)筆資shi)鴆換厥眨 糜yu)獎勵(li)嚴(yan)xi)褡袷胤襉 櫚囊yi)療機構(gou),使講規(gui)矩者得實惠,讓亂來(lai)者受懲(cheng)罰,進一步規(gui)範了醫(yi)療pin)襉xing)為,令(ling)全(quan)市醫(yi)療環境呈現(xian)出公開透(tou)gai)鰲 夾躍赫 zhao)章(zhang)辦(ban)事的良好局面。

五是專項整頓砸重拳。為切實加強醫(yi)保(bao)基金監管,整頓規(gui)範醫(yi)療保(bao)障(zhang)運行(xing)秩(zhi)序,市醫(yi)保(bao)局雷霆出手,嚴(yan)厲打擊醫(yi)療保(bao)障(zhang)領(ling)域(yu)欺詐(zha)騙保(bao)行(xing)為,兩年來(lai),共對全(quan)市36家(jia)定點醫(yi)療機構(gou)、112家(jia)協議零售藥(yao)店和部分報銷次(ci)數多、報銷金額較大(da)的參保(bao)人員開展多次(ci)集(ji)中檢查、整治,追(zhui)回並拒付(fu)醫(yi)保(bao)統籌基金354.8萬元,切實整治了亂象,形成高壓(ya)態勢,增強了醫(yi)患(huan)雙方遵守醫(yi)保(bao)管理規(gui)定的自(zi)覺性,為確保(bao)醫(yi)保(bao)治理體系的健康運行(xing)提供了良好保(bao)障(zhang)。

力挽狂瀾破困局,創新發展譜新篇。“開源chu)薄敖jie)流”等組合xian) 氖凳  ling)冷水江市醫(yi)保(bao)事業di)叱齙凸齲 〉昧艘幌盜鋅ke)喜成績︰hao)? 艘yi)保(bao)基金連年虧(kui)損局面,在保(bao)證對yuan) 鬩yi)療機構(gou)和協議藥(yao)店不發生新欠(qian)的同時(shi)bao)017年,城鎮職工基本醫(yi)療保(bao)險基金征收15300萬元,支(zhi)出16200萬元,實現(xian)大(da)幅減虧(kui);2018年,城鎮職工基本醫(yi)療保(bao)險基金征收17051萬元,支(zhi)出17971萬元(其中含支(zhi)付(fu)歷年醫(yi)院應付(fu)未付(fu)款2600萬元和當年實際支(zhi)出15371萬元),實現(xian)zhi)蹦甓紉yi)保(bao)基金按實際收支(zhi)略有結余的目標,有xing)? 飭順欽蛑骯?yi)保(bao)基金安全(quan)風險,維護了城鎮職工醫(yi)保(bao)基金正常(chang)運行(xing),為醫(yi)保(bao)資shi)鸕難yan)xi)竇喙芴 ├吮 gui)的“冷水江經驗”。(通訊員bao)呵靨叮/p>

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